Diagnóstico funcional da Asma







Na prática clínica, o diagnóstico funcional da asma é basicamente feito através dos parâmetros espirométricos e da medida do PFE. Entretanto, em determinadas condições, pode tornar-se imprescindível à realização do TBP.

Espirometria e prova broncodilatadora

É o método de escolha na determinação da limitação do fluxo expiratório e estabelecimento do diagnóstico, sendo indicativos de asma2:

• obstrução das vias aéreas;

• reversibilidade da obstrução;

• aumento do VEF1 superior a 20% e excedendo 250ml, de modo espontâneo no decorrer do tempo, ou após intervenção com medicação (como, por exemplo, prednisona na dose de 30-40mg/dia, por duas semanas).


O diagnóstico da síndrome obstrutiva brônquica constitui-se na principal aplicação da espirometria na asma. O padrão obstrutivo é aquele em que há redução dos fluxos máximos com relativa preservação da capacidade vital forçada (CVF), com diminuição da relação VEF1/CVF (índice de Tiffeneau). Sendo assim, a simples observação da morfologia da alça fluxo-volume já possibilita identificar a presença de obstrução das vias aéreas: o pico de fluxo é inferior ao normal e a curva expiratória apresenta-se côncava para cima
Entretanto, o padrão ventilatório da asma nem sempre é o obstrutivo clássico, podendo a curva fluxo-volume ter aspecto normal e, em casos excepcionais, até mesmo restritivo, sem o esperado aumento dos volumes pulmonares. Estes padrões, ditos "paradoxais", podem ocorrer em pacientes obesos ou com deformidades torácicas.

A reversibilidade da obstrução é outra característica marcante da asma e, por isso, nestes pacientes, deve ser sempre realizada a prova broncodilatadora. Nela, procura-se avaliar as variações funcionais imediatas decorrentes da alteração do tônus muscular brônquico - o chamado componente espástico - um dos elementos-chave da gênese do processo obstrutivo na asma. É convencionalmente avaliada após a administração de β2-adrenérgico de curta ação por spray, usualmente na dose de 200-400µg, sendo a resposta medida após 10 a 15 minutos1.

Considera-se como resposta broncodilatadora positiva em fluxo uma variação absoluta no VEF1 maior que 200mL e uma variação percentual em relação ao valor basal maior que 12%1, que pode ser facilmente notada na curva fluxo-volume (Fig.2).

Em relação ao valor previsto (percentual do teórico), uma variação acima de 10% aumenta em muito a chance do diagnóstico de asma, uma vez que mostra uma sensibilidade de quase 50% e uma especificidade de 90%4. É importante salientar, ainda, que alguns pacientes com asma, especialmente nos extremos de obstrução, não respondem agudamente a broncodilatador. Nestes casos, a introdução de corticoide oral ou o aumento da dose do broncodilatador devem ser considerados.

Medida do pico de fluxo expiratório

A medida do PFE pode ser utilizada para diagnóstico, avaliação de gravidade e monitorização do tratamento, sendo também bastante útil na confirmação do diagnóstico de asma ocupacional.

A monitorização do PFE geralmente é feita através de um medidor portátil para avaliar periodicamente a capacidade de pico de fluxo do indivíduo. Pelo menos três medidas devem ser realizadas em cada sessão. A manobra deve ser repetida até que três leituras estejam dentro de 20L/min cada uma da outra, sendo anotado o maior valor das três leituras. Deve ser medido ao acordar, 10 minutos após broncodilatador, à noite e quando houver sintomas. Em geral, o PFE é alcançado dentro do primeiro décimo de segundo do esforço expiratório4.

Na asma, há uma variabilidade de 20 a 50% entre o PFE mais elevado e o mais baixo, que é proporcional ao descontrole inflamatório e ao grau de hiper-responsividade brônquica (HRVA). Em asmáticos, existe uma correlação razoável entre as medidas do PFE e o VEF1 mas, em média, o PFE situa-se em valores 10% acima, quando estes parâmetros são expressos em percentagem. São indicativos de asma3:

• aumento de pelo menos 15% após inalação de um broncodilatador ou um curso oral de corticosteroide;

• variação diurna > 20%, ao longo de um período de duas a três semanas.


Testes de broncoprovocação

Os testes de broncoprovocação possuem papel fundamental no diagnóstico da asma quando não está presente a tríade de sintomas característicos (dispneia, sibilos e tosse) e a espirometria não demonstra obstrução reversível. São também indicados em casos de tosse crônica, asma ocupacional, asma induzida por exercício e asma medicamentosa. Devem ser realizados na ausência de condições que interferem na HRVA, como: infecção viral nas últimas seis semanas, uso de broncodilatadores ou corticosteroides, e relação VEF1/CVF superior a 70%3.

O teste de broncoprovocação baseia-se no fato de que a musculatura lisa brônquica, quando exposta a determinados estímulos, reage com aumento do tônus. Esta resposta broncoconstritora exagerada das vias aéreas não é um fenômeno exclusivo de indivíduos asmáticos, ocorrendo também em outras condições respiratórias como: sinusite crônica, rinite alérgica, bronquiectasias, bronquite crônica, fibrose cística, infecções virais respiratórias e exposição a poluentes oxidantes4.

O método mais largamente aplicado para avaliar a responsividade brônquica envolve a administração por aerossol de agentes farmacológicos com efeitos contráteis sobre a musculatura das vias aéreas, em geral histamina, metacolina ou carbacol. Mudanças na função pulmonar (diminuição no VEF1) são medidas por espirometria seriada após inalação de doses crescentes destas substâncias. Os resultados são expressos como dose cumulativa ou como concentração de agonista que produza queda de 20% no VEF1. Obviamente, os portadores de hiper-responsividade brônquica respondem a doses menores.

A broncoprovocação também pode ser induzida pelo exercício e, assim, corroborar o diagnóstico de asma por exercício. Um esforço de curta duração, geralmente entre 6 e 8 minutos, se faz necessário para o desencadeamento da crise. A espirometria deve ser então repetida imediatamente após o esforço físico e a cada 5 minutos até 30 minutos, ou até que os valores voltem aos níveis basais. A presença de broncoespasmo induzido pelo exercício pode ser demonstrada através da queda de 10-15% do VEF1 em relação ao VEF1 basal, pré-exercício5.
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